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申请人（公民）：（姓名），性别：___，出生年月：_____，身份证（其他有效证件）号码：_____，工作单位：_____，住所：_____，邮政编码：_____，联系电话：_____。申请人（法人其他组织）：（名称），法定代表人：（姓名），职务：_____，住所：_____，邮政编码：_____，联系电话_____。委托代理人：（姓名），工作单位：_____，住所：_____，邮政编码：_____，联系电话：_____。被申请人：（名称），法定代表人：（姓名），职务：_____，住所：_____，邮政编码：_____。申请人不服被申请人_____年___月___日作出的（具体行政行为），现向（行政复议机关）申请行政复议。行政复议请求：__________________________________。事实和理由：____________________________________。此致（行政复议机关全称）附件：1、行政复议申请书一式三份；2、申请人证明材料复印件一式三份；3、证据目录清单及其他有关材料一式三份；4、授权委托书。

关键词： 邮政编码 一式三份 联系电话